Hamilelikte su gelmesi (Erken Membran Rüptürü)

Suyun erken boşalması nedir?

Amniyon zarı bebeği başta mikroorganizmalar (bakteri, virüs, protozoa gibi) olmak üzere dış ortamdaki zararlı etkenlerden koruyan ve içindeki amniyon sıvısı için depo görevi yapan amnyion kesesininin yapı maddesini oluşturur. Bu zar oldukça kalın ve dayanıklı bir yapıya sahiptir.

Amniyon zarı normalde doğum eyleminde kasılmaların yarattığı gerginlikle ve genellikle rahim ağzı belli bir açıklığa ulaştıktan sonra yırtılır ve amniyon sıvısı keseden dışarı çıkarak vajinadan akıntı şeklinde boşalmaya başlar.

Bazı durumlarda ise amniyon kesesi doğum eylemini başlatmak ya da eylemi hızlandırmak amacıyla doktor tarafından özel bir alet yardımıyla delinerek açılır.

Yüzde 10 gebelikte amniyon zarı henüz doğum eylemi kasılmaları başlamadan önce yırtılır ve anne adayı vajinadan aniden bir sıvı boşaldığını farkeder. Bu duruma erken membran rüptürü (EMR) yani zarların erken yırtılması adı verilir.

Suların erken gelme nedeni nedir?

EMR'nin yani su erken boşalmasının nedeni tam olarak aydınlatılamamıştır. Ancak kesenin yırtılmasında iki önemli etken rol oynar: 

Birinci ve muhtemelen en önemli etken vajina ve rahim ağzında var olan enfeksiyonlardır (B grubu streptokok, gonokok, klamidya ve bakteryal vaginozis gibi). Bu enfeksiyonlar zarın belli bir bölgesini adeta eriterek zayıflatır ve zar bu bölgeden kolaylıkla yırtılır. Bu yüzden anne adayında gebelik esnasında ortaya çıkan ya da öncesinden varolan genital kanal enfeksiyonlarının tedavi edilmesi çok önemlidir.

İkinci bir etken ise amniyon zarı üzerine taşıyabileceğinden daha fazla yük binmesidir. İkiz gebelik ya da ağır polihidramnios (amniyon sıvısının artması) gibi durumlarda zar, barındırması gereken sıvı miktarını taşıyacak güçte değildir ve gerginliğin en fazla olduğu bölgede meydana gelen yırtılma, sıvının dışarı akmasına yol açar.

Suyun erken gelmesinin tehlikesi nedir?

Amnion kesesinin bütünlüğü bozulduğu andan itibaren iki önemli olay başlar: 

Vajina ve rahim ağzındaki mikroorganizmalar hızla açılan bölgeden bebeğin bulunduğu rahim boşluğuna doğru içeri girerler. Amniyon sıvısı içerik olarak mikroorganizmaların üremesi için çok uygun bir ortam oluşturur. Bu yüzden mikroorganizmalar amniyon sıvısı içinde hızla çoğalmaya başlarlar.

İkinci önemli olay ise kesenin bütünlüğünün bozulmasının rahim kasılmalarını başlatıcı etkisidir.

Kasılmaların hangi mekanizmayla başladığı tam olarak bilinmemesine karşın, muhtemelen amniyon kesesi açıldığında bol miktarda prostaglandin adlı maddeler ortamda açığa çıkmaktadır. Prostaglandinler rahim kasılması üzerinde güçlü etkileri olan maddelerdir. Bunun yanında mikroorganizmaların çoğalarak başlattıkları enfeksiyon sürecinde de ortaya çıkan bol miktarda prostaglandin maddesi, rahim kasılmalarının ve doğum eyleminin başlamasına önemli katkılarda bulunur.

Bu durumda sular erken boşaldığında özet olarak hem fetus hem de anne adayı enfeksiyon tehlikesiyle ve yine fetus erken doğum tehlikesiyle karşı karşıya kalır.

EMR (erken membran rüptürü, zarların erken yırtılması) adı da verilen bu durum sonucu ortaya çıkan enfeksiyona koryoamnionit adı verilir. Bu, hamilelik dönemindeki rahim içinde bulunan amniyon zarı ve koryon tabakasının enfeksiyonudur. Bu enfeksiyon gerekli önlemler alınmadığında bir yandan rahime ve buradan anne adayının kanına geçerek annede ciddi enfeksiyonlara, öte yandan direkt yayılmayla fetusa ve fetusun kanına geçerek fetusta ciddi enfeksiyonlara yol açabilen bir durumdur.

Kesenin açılmasından doğuma kadar geçen süre ne kadar uzunsa fetus ve anne adayında ciddi enfeksiyon gelişme riski o kadar yüksektir. Özellikle gebelik esnasında tedavi edilmemiş vajinit ya da servisit (rahim ağzı enfeksiyonu) gibi genital kanal enfeksiyonu olan anne adaylarında bu risk daha da yükselir.

Suların boşalması esnasında fetusun bulunduğu gebelik haftası çok büyük önem taşır:

36. gebelik haftasından sonra bebeğin tüm organ sistemleri oluşmuş kabul edildiğinden doğum gerçekleştiğinde bebekte enfeksiyon bulguları yoksa bebeğin ciddi problemlerle karşı karşıya kalması beklenmez.

Ancak 36. gebelik haftasından önce sular geldiğinde ve sonrasında doğum gerçekleştiğinde gebelik haftası ne kadar düşükse bebekte doğum sonrası ciddi problemlerin görülme olasılığı artar.

Özellikle bebekte suların uzun zamandan gelmesine karşın gerekli önlemlerin alınmadığı durumlarda bebekte enfeksiyon da gelişmiş olabilir ve bebeğin kaybedilmesine kadar gidebilen ciddi durumlar ortaya çıkabilir.

Bazı durumlarda özellikle de sıvının aniden fazla miktarlarda boşaldığı durumlarda hızla akan sıvı bebeğin kordonunu da rahim dışına sürükleyebilir. Rahim dışına çıkan kordon bebeğin başı ya da ters duruyorsa makatı tarafından baskıya uğrayabilir ve bebeğe giden oksijen miktarını önemli oranda azaltabilir. Bu duruma "kordon sarkması" adı verilir.

Özellikle makat gelişlerinde ve daha önce fazla sayıda doğum yapanlarda ortaya çıkan bu durum gerçek bir aciliyet teşkil eder ve bebeğin çok kısa zamanda doğurtulması gerekir. Kordon sarkması genellikle doğum eylemi esnasında görülse de kesenin kendiliğinden ya da doktor tarafından açıldığı her durumda ortaya çıkabilir.

EMR (suların erken gelmesi) nasıl belirti verir?

EMR gebeliğin herhangi bir döneminde, doğum kasılmaları başlamadan önce vajinadan akıntı gibi sıvı gelmesi şeklinde belirti verir. Gelen sıvı miktarı damla damla olabileceği gibi aniden fazla miktarda sıvı boşalabilir.

Sıvı sarı renkli ve kokusuzdur, içinde beyaz vernix caseosa (fetusun vücudunu kaplayan krem kıvamında koruyucu madde) parçaları içerebilir. Sıvı şeklindeki bu akıntı gelmesi sürekli olabileceği gibi belli bir süre sonra durabilir. Sıvı gelmesine kasılmaların eşlik etmesi doğum eyleminin başladığı ya da başlamakta olduğunun habercisidir.

Özellikle uzun zamandan beri suyu gelen anne adaylarında karın ağrısı, kötü kokulu akıntı, ateş, halsizlik, nabız hızlanması ve bebek hareketlerinde azalma gibi koryoamnionit (enfeksiyon) belirtileri görülebilir.

Anne adaylarının vajinadan sıvı gelmesi durumunda mutlaka doktorlarına bu durumu bildirmeleri gerekir. Gelen sıvı miktarı az da olsa, ya da sıvı akışı belli bir süre sonra dursa da bu durumun mutlaka değerlendirilmesi gerekir.

Çoğu durumda basit bir vajinal enfeksiyona (sıklıkla mantar enfeksiyonları), bazen de istemsiz idrar kaçırmaya bağlı olarak oluşan bu vajinadan sıvı akışı ihmal edilmemesi gereken bir durumdur.

Video: Hamilelikte su gelmesi nasıl anlaşılır? - Vajinal akıntı neden olur?

EMR tanısı nasıl konur?

Vajinadan aniden sıvı boşalması şikayetiyle başvuran ve vajinal spekulum muayenesinde rahim ağzından sıvının aktığı gözlenen durumlarda tanı konması kolaydır. Bazı durumlarda istemsiz idrar kaçırma da benzer akıntı şikayetlerine neden olabilir. Rahim ağzından gelen akıntı şeklindeki bu sıvı gelmesi durmuşsa vajina arka duvarında birikmiş sıvıdan örnek alınır. Bu örneğin pH kağıdı ile yapılan ölçümü sıvının alkali olduğunu gösteriyorsa EMR tanısı konur.

Yine bu amaçla pH testinden daha hassas olan testler (Amnisure) imkanlar dahilinde uygulanabilir. Nadiren ağır vajinitler de normalde asit olan vajina ortamını alkaliye çevirerek karışıklık oluşturabilirler. Ancak anne adayının şikayetleri EMR ile uyumlu ise suların geldiği ön planda düşünülür.

Video: Hamilelikte mantar enfeksiyonları nasıl belirti verir? Akıntı, su gelmesi sanılabilir mi?

Dr. Kağan Kocatepe Youtube Kanalı >>

Vajinadan sıvı gelmesi şikayeti ile başvuran bir anne adayında muhtemel bir amniyon sıvısı kaçağı mutlaka ön planda düşünülür ve yırtılmış amniyon zarından içeriye bakterilerin girerek enfeksiyon oluşturmasını engellemek için çok gerekli görülmedikçe vajinal tuşe (elle muayene) yapılmaması tercih edilir. 

Rahim ağzı açıklığı ve silinmesi (yani doğum eyleminin başladığını gösteren bulgular) spekulumla muayene esnasında saptanmaya çalışılır.

Vajinadan sıvı gelmesi şikayetiyle başvuran anne adayların az bir kısmında yukarıda belirtildiği gibi, altta yatan olay idrar kaçırma olabilir.

Video: GEBELİKTE İDRAR KAÇIRMA, AMNİYON SUYU BOŞALMASI, VAJİNAL MANTAR ENFEKSİYONU AYRIMI NASIL YAPILIR?

Dr. Kağan Kocatepe Youtube Kanalı >>

Özellikle üçüncü trimesterde büyümüş rahimin mesaneye yaptığı baskı ya da var olan bir idrar yolu enfeksiyonu anne adayının farkında olmadan idrar kaçırmasına neden olabilir. Bu durumlarda spekulum muayenesinde rahim ağzından sıvı boşalması gözlenmez ve pH incelemesi de normal bulunur.

EMR tanısı konduğunda ne yapılır?

EMR tanısı konduğunda ilk yapılması gereken ultrasonla gebelik haftası ve ASV (amniyon sıvısı volümü) değerlendirmesi ve bebeğin sağlık durumu değerlendirmesidir. Bazı durumlarda fazla miktarda sıvı kaybına bağlı olarak amniyon sıvısı ileri derecede azalmış olabilir. Bu durum bebeğin gelişimini olumsuz yönde etkilemekle beraber kordon sıkışması ve buna bağlı fetal distres (bebekte oksijensiz kalma riski) gelişme olasılığını artırır.

Fetusun iyilik hali NST ile değerlendirilir. Genel enfeksiyon bulguları (ateş, taşikardi (nabzın hızlanması), karına basmakla hassasiyet) gözden geçirilir. Kanda (CRP ölçümü, tam kan sayımında lökosit yüksekliği) ve idrarda enfeksiyon bulguları araştırılır.

36. gebelik haftası bitmişse, bebeğin durumu iyiyse ve enfeksiyon bulguları yoksa doğum eyleminin başlaması için beklenir. Bu dönemde anne adaylarının %90'ında doğum eylemi kendiliğinden başlar. 24 saat geçtiğinde henüz eylem başlamamışsa oksitosin verilerek indüksiyon (suni sancı) yapılır. Doğumun suni sancı ve bu girişimin başarısız olması durumnda sezaryen ile gerçekleşmesi sağlanır.

Gebelik 24-26. haftadan daha küçükse gebeliğin devam ettirilmesi sakıncalı olabilir. Özellikle bebeğin sıvısının az olması bu gebelik haftasında bebekte büyüdükçe rahim duvarına bası sonucu ciddi deformiteler (şekil bozuklukları) meydana getirebilir.

Bebeğin sıvısı yeterli olsa bile 24-26 haftadan olgunluk süresine kadar geçen süre içinde anne adayında ya da bebekte ciddi enfeksiyonlar meydana gelebileceğinden 24-26. gebelik haftasından önce oluşan EMR'de genellikle gebelik beklenmeden sonlandırılır.

26-34. gebelik haftaları arasında oluşan su gelmesi durumlarında ise dikkatli bir şekilde değerlendirilerek bebeğin büyümesi beklenebilir. En büyük risk enfeksiyon olduğundan bekleme sürecinde enfeksiyon bulguları ortaya çıktığında hemen doğum gerçekleştirilir.

Bekleme sürecinde bebeğin akciğer olgunlaşmasını sağlamak için kortizon içerikli enjeksiyonlar (celeston gibi) uygulanabilir. Lakin kortizon enfeksiyon oluşma olasılığını artırabilen bir madde olduğundan bazı doktorlar bu uygulamadan kaçınabilirler.

Bekleme sürecinde yapılan değerlendirmelerde doğum eyleminin başladığı saptanırsa muhtemel bir enfeksiyon bulgusu olarak kabul edilir (bu durumda vücut enfeksiyon etkenini atmaya çalışmaktadır) ve eylemi durdurmak için "tokoliz" genellikle yapılmaz.

NST ve enfeksiyon bulguları günlük değerlendirilir ve enfeksiyon bulguları ortaya çıkmadıkça beklemeye devam edilebilir.

Bekleme esnasında ciddi enfeksiyon bulguları ortaya çıkarsa antibiyotik tedavisi başlanır ve bebeğin doğması sağlanır.

34.-36. gebelik haftalarında oluşan EMR'lerde genellikle 72 saat beklendikten sonra indüksiyonla (suni sancı) gebeliği sonlandırma girişimleri başlatılır.

Beklenmesine karar verilen anne adaylarının dikkatli değerlendirmeleri yapıldıktan sonra günlük takiplere gelmek koşuluyla evlerine gitmelerine izin verilebilir. Bu, bir yandan tedaviye dirençli hastane enfeksiyonlarının önlenmesi öte yandan anne adayında uzun süre hastanede kalmaya bağlı psikolojik problemlerin oluşmasının önlenmesi açısından oldukça etkili bir yaklaşımdır.

ERKEN DOĞUMLA İLGİLİ DİĞER KONULAR: 

İLGİLİ KONULAR: